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André-Claude Lacoste, consignes de bord, erreur humaine, essai, gestion des risques, homologation, Jean-Luc Wybo, organisation du travail, présence des invités, protocole, rapport Lacoste-Wybo
André-Claude Lacoste (spécialiste de la sûreté nucléaire en France) et Jean-Luc Wybo (enseignant-chercheur en gestion des risques) ont remis à la SNCF un rapport intitulé : « réflexions sur la sécurité de l’organisation d’essais ferroviaires à grande vitesse« . Nous le rendons accessible ici. Ce rapport est une commande de la SNCF.
On y relève plusieurs préconisations évidentes : mettre en place un système de limitation automatique de la vitesse, limiter les essais à risque par des simulations, former des pilotes d’essais, débriefer après chaque marche, etc.
On peut s’étonner cependant que ce rapport suggère (p. 25) qu’une voiture soit réservée aux personnes extérieures aux essais (ce qui semble témoigner d’un incompréhensible souhait de pérenniser la pratique des invitations de personnes extérieures pendant des phases d’essais…) : « Si des personnes extérieures aux équipes d’essais sont invitées à monter à bord du train d’essais, elles doivent être installées dans une voiture réservée à cet effet avec un ou des accompagnants » écrivent-ils. Pourquoi ne pas simplement interdire définitivement la pratique de l’invitation à des marches d’essais !? Pourquoi les deux experts ne la condamnent-ils pas vivement en vue de réduire au minimum les prises de risque ?
Ce que les deux experts ont l’air d’oublier, c’est que la présence des invités était déjà largement pensée en termes de sécurité : le 14 novembre et les jours précédents, il y avait déjà une voiture réservée aux invités, il y avait déjà un écran dans cette voiture pour qu’ils puissent voir aussi les indications de vitesse, il y avait déjà des règles strictes qui devaient limiter leurs déplacements.
Par exemple, on pouvait lire dans les consignes de bord pour les visiteurs (document SYSTRA trouvé en nombreuses copies volant au vent sur le lieu de l’accident plusieurs jours après):
Ne pouvons-nous pas dire que le meilleur moyen d’éviter la mort ou la mise en danger des invités extérieurs aux essais, c’est simplement d’interdire le principe de l’invitation et de la visite ? Cela n’aurait sans doute pas évité l’accident, mais ça aurait du moins épargner des personnes extérieures aux essais…
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