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Pour répondre à cette question, nous devons d’abord bien comprendre le fonctionnement des freins du TGV. En schématisant un peu, il y avait deux types de frein sur la rame 744 (un TGV Dasye-Euroduplex fabriqué par Alstom). Il y a d’une part le frein électrique (parfois appelé frein rhéostatique) dont nous parlerons assez peu et le frein pneumatique dont nous parlerons en détail. Quelque chose de curieux apparaît dans le relevé des données ATESS (« boîte noire ») : la pression de freinage au niveau du bloc moteur 2 est bien plus basse que ce que l’on s’attendait à trouver après un freinage d’urgence.

Pour résumer ce qui va suivre :

  • Les enregistreurs ont noté une pression anormalement basse dans les freins ;
  • Le conducteur a pu lancer une commande de dessérage du frein alors que le frein d’urgence aurait dû l’en empêcher ;
  • Les ingénieurs du CIM travaillent à partir de formules de probabilité de survenue des défauts des freins d’urgence particulièrement optimistes.

frein d'urgence

Pour bien comprendre, appuyons-nous sur une conférence que le Centre d’Ingénierie du Matériel (un centre de la SNCF situé au Mans) a donnée le 20 mai 2015 à propos du freinage des trains. Cette conférence avait lieu lors d’une réunion « sécurité » devant les associations des victimes des précédentes catastrophes ferroviaires.

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Nous présentons trois diapositives de leur conférence, qui semblent particulièrement importantes (et nous soulignons en rouge des points importants). Il faut bien rappeler que 1°) le CIM a joué un rôle dans l’organisation des essais en affirmant aux ingénieurs travaillant à l’homologation de la ligne à grande vitesse Paris-Strasbourg qu’ils pouvaient tout à fait pousser la machine à 360km/h et que  2°) le CIM a aussi réalisé un travail pour le compte du BEA (qui doit pourtant travailler en toute indépendance) à propos du déraillement d’Eckwersheim (à ce propos lire ici).

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Cette deuxième diapositive soulève un problème. Un freinage d’urgence doit empêcher (« inhiber ») tout desserage éventuel du frein. Effectivement, on comprend qu’en situation d’urgence, rien ne devrait empêcher le train de freiner jusqu’à son arrêt complet. Or, le 14 novembre 2015, le conducteur a activé un freinage d’urgence puis quelques secondes après, il est repassé en freinage manuel, ce qui a eu pour effet de dessérer les freins. Comment est-ce possible ? Le frein d’urgence n’aurait-il pas dû, comme l’expliquait le CIM aux survivants de Brétigny, empêcher de désactiver le freinage d’urgence en « inhibant toute commande éventuelle de desserage du frein » ?

Lorsque le 5 mars 2016, jour de conférence de la SNCF, le père d’une victime avait demandé à l’assistance, SNCF et « experts » du BEA-TT quelle était la différence entre un freinage d’urgence et un freinage pneumatique maximum, Frédéric DELORME (SNCF) avait répondu qu’il n’y avait pas de différence en termes d’efficacité. Il omettait de dire qu’un freinage d’urgence implique une pression pneumatique maximale alors qu’un freinage pneumatique classique (y compris maximum) fait intervenir une « conjugaison » avec le freinage électrique afin de ne pas trop solliciter les freins pneumatiques pour qu’ils ne s’abîment pas trop. Cette conjugaison est régulée automatiquement ; et elle peut avoir pour effet de desserrer les freins pneumatiques afin de ne pas trop les solliciter.

Alors, ou bien la diapositive du CIM est fausse et en réalité le frein d’urgence n’inhibe pas d’éventuels desserage du frein ; ou bien, le 14 novembre 2015, le frein d’urgence a connu un problème technique permettant au conducteur de désactiver le freinage d’urgence.


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La troisième diapositive est particulièrement importante : elle montre que le CIM possède un outil mathématique d’évaluation du risque de survenue d’un incident grave. Voici la traduction du tableau :

  • Colonne 1 : « évènement aléatoire : pas de force de décélération malgré l’activation d’un freinage d’urgence. »
  • Colonne 2 : « Gravité de l’évènement : catastrophique. »
  • Colonne 3 : « Fréquence de survenue de l’évènement : incroyable [incroyablement rare ?]. »
  • Colonne 4 : « Deux combinaisons minimales de pannes autorisées (on ne s’autorise pas une seule panne [on ne s’autorise pas que la panne d’un seul dispositif suffise à causer la catastrophe ; il faudrait au minimum deux problèmes pour que survienne l’évènement indésirable]) »
  • Colonne 5 : « taux de hasard maximum tolérable : 0,000000001 par heure ».

Six mois avant le déraillement d’Eckwersheim, le centre d’ingénieurs SNCF qui allait donné son feu vert pour porter la vitesse des essais au-delà des limitations techniques du train expliquait donc aux survivants des précédentes tragédies ferroviaires qu’il prenait bien en considération l’éventualité d’un défaut de freinage aux conséquences tragiques (déraillement, blessés, morts). La probabilité que surviennent deux problèmes dont la combinaison entrainerait l’inefficacité du freinage est prise en compte. Et cette probabilité entre en ligne de compte dans la probabilité de mourir dans un déraillement.

Qu’est-ce qu’un taux de hasard ? Il s’agit d’un outil mathématique, utilisé notamment en médecine (quand par exemple on calcule la probabilité qu’un patient meurt d’une maladie à un instant donné). Pour bien comprendre, on peut s’appuyer sur le cours d’Introduction à l’analyse des durées de survie de Philippe Saint Pierre (maître de conférences au Laboratoire de Statistique Théorique et Appliquée de l’Université Pierre et Marie Curie). Pour comprendre ce qu’est le taux de hasard utilisé par la SNCF, on peut lire p. 5 ceci :

taux de hasard

Le Centre d’Ingénierie du Matériel de la SNCF reconnaît qu’il existe un taux de hasard acceptable pour lequel le freinage d’urgence ne fonctionnera pas. Le CIM se fixe une probabilité acceptable que le freinage ne fonctionne pas au cours d’un intervalle de temps d’une heure. Quand « tout va bien » , le CIM considère qu’il devait exister, au pire, une chance sur un milliard que le freinage d’urgence ne marche pas le 14 novembre 2015 entre 15h et 16h s’il n’y a pas eu d’incident jusque là.

Le CIM sait-il qu’un conducteur de TGV peut activer un freinage d’urgence puis le désactiver ? La probabilité qu’un tel geste survienne est-elle si rare ? En tout cas, il ne s’agit de la combinaison de deux événements indésirables, mais bien d’un seul geste.

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